Coronary ectasia as a cause of acute myocardial infarction

INTRODUCTION: Aneurysmal dilatation of the coronary arteries is found in up to 5% of the patients undergoing coronary angiography, with higher incidence in men and proximal segments of the coronary artery. The right coronary artery (RCA) is more affected (40%), followed by the left Anterior Descending (AD) (32%). Atherosclerosis, vasculitis, genetic susceptibility and post infection are reported as possible etiologies. The presence of coronary aneurysm or ectasia has been associated with a worse long-term prognosis. CASE DESCRIPTION: Female, 48 years old, with no previous diseases, presented with an unprecedented typical chest pain after performing moderate physical exertion. On the electrocardiogram it was observed sinus rhythm with electrically inactive area in the inferior wall and positive troponin. Performed coronary angiography that showed important ectasia of RCA, AD with mild ectasia in the proximal third and other arteries with discrete parietal irregularities. Echocardiogram shows akinesia of the inferolateral wall and of the middle and basal segments of the inferior wall and ejection fraction 58%. The angiotomography of coronary arteries confirmed ectasia of RCA, measuring in its largest diameters 10.8x10.4mm and thrombosis in the distal third. Started anticoagulation with warfarin and clopidogrel together with antianginal drugs and after treatment she got angina improvement and had no new thromboembolic events. CONCLUSION: Aneurysmal dilatation of the coronary vessels is an unusual. Antiplatelets and anticoagulation are the most addressed therapy, but there are possibilities of performing percutaneous coronary intervention or surgical resection. The treatment is still controversial, requiring more randomized studies to define the best and safest treatment strategy.

Aneurisma gigante da artéria coronária direita secundário a fístula arteriovenosa identificado por meio de angiotomografia de coronárias / Giant aneurysm of the right coronary artery secondary to arteriovenous fistula identified by coronary angiotomography

CASO: Paciente do sexo feminino, 26 anos, tabagista, sem outras comorbidades cardiovasculares conhecidas. Em seguimento ambulatorial com queixa de dispneia aos esforços há sete anos, com piora progressiva, atualmente em classe funcional III da NYHA, e edema periférico. Eletrocardiograma evidenciava ritmo em flutter atrial. Submetida a ecocardiograma transtorácico que demonstrou função sistólica biventricular preservada, com aumento de ventrículo direito e presença de imagem cística (115 x 77 mm) com fluxo lentificado em seu interior, adjacente ao átrio direito (AD), próximo a desembocadura da veia cava superior. A massa gerava restrição do fluxo para o interior do AD, com aumento das pressão de enchimento dessa câmara. Optou-se pela realização de Angiotomografia do Coração (Angio-TC), por meio da qual observou-se que a imagem cística era um aneurisma gigante da artéria coronária direita (CD) consequente à presença de fístula com a Veia Cava Inferior. DISCUSSÃO: Fístula coronária arteriovenosa é uma anomalia congênita rara, presente em aproximadamente 0,002% da população geral. A coronária mais comumente acometida é a direita (55% dos casos), e drena para estruturas de baixa pressão, como artéria pulmonar, veia cava superior e seio coronário. Possíveis consequências clínicas incluem insuficiência cardíaca, angina, endocardite, arritmias ou infarto do miocárdio por roubo de fluxo, já a formação de aneurismas coronários é complicação rara. No caso descrito observa-se aneurisma gigante da artéria CD, secundário a fístula entre essa coronária e a veia cava superior, resultando em aumento de pressões direitas e dilatação ventricular por restrição de enchimento atrial. As opções terapêuticas incluem tratamento cirúrgico ou por meio de angioplastia, além de controle clínico dos sintomas da insuficiência cardíaca. COMENTÁRIOS FINAIS: Descreve-se um caso raro de aneurisma gigante em artéria coronária direita secundário a fístula arteriovenosa, com restrição de enchimento a aumento de pressões de cavidade cardíacas direitas.

Resultados imediatos e a médio prazo da oclusão percutânea da regurgitação paraprotética mitral e aórtica / Immediate and mid-term results of percutaneous occlusion of mitral and aortic paraprosthetic regurgitation

INTRODUÇÃO: O vazamento ou regurgitação paraprotética (RPP) é definido como um defeito formado entre o anel valvar e o anel protético. Parte dos casos cursam com regurgitação importante, insuficiência cardíaca (IC) e anemia hemolítica refratários ao tratamento clínico, e, por isso, têm indicação de correção por tratamento cirúrgico ou transcateter. A cirurgia é o procedimento de escolha na existência de endocardite, disfunção significativa ou instabilidade mecânica da prótese, apesar de ter alta mortalidade, que pode chegar até 30%. Em pacientes (PTS) de alto risco cirúrgico, o fechamento percutâneo com implante de dispositivos oclusivos surge como uma estratégia terapêutica factível, promissora e menos invasiva. MÉTODOS: Trabalho prospectivo e observacional que incluiu PTS de alto risco cirúrgico, com diagnóstico de RPP mitral ou aórtica, com repercussão clínica (IC, hemólise) submetidos a fechamento percutâneo. Desfechos hospitalares foram: óbito, choque cardiogênico, IC, acidente vascular cerebral (AVC); desfechos tardios: óbito, reoperação, ausência de RPP moderada/importante. Critérios de sucesso do procedimento: RPP ausente ou discreta 30 dias após ou na alta hospitalar; insucesso: persistência do quadro de hemólise e IC, necessidade de cirurgia urgente. RESULTADOS: Foram incluídos 20 PTS, com média das idades 61,6 ± 11 anos 2,2 ± 0,97 cirurgias prévias. Sucesso do procedimento ocorreu em 13 PTS (65%). 100% dos PTS com bioprótese tiveram sucesso (cinco) e 8 dos 15 PTS (53%) com prótese mecânica tiveram sucesso. A mortalidade relacionada ao procedimento foi 10% (2 PTS de 20; 1 tamponamento cardíaco e 1 devido a má posição do plug). Mortalidade até 30 dias: 1 PTS do grupo sucesso (AVC hemorrágico relacionado a anticoagulação), e 1 do grupo insucesso devido IC. Após um ano de seguimento, 70,4% dos PTS estavam em Classe Funcional I. Evolução tardia: PTS grupo sucesso (uma morte por Infarto Agudo do Miocárdio, uma necessidade de cirurgia troca valvar mitral). Grupo insucesso: cinco evoluíram para óbito, todos prótese mecânica. DISCUSSÃO: RPP é uma complicação grave, frequentemente necessitando de intervenção. A oclusão percutânea da RPP é possível, principalmente em PTS com bioprótese, já a impossibilidade de tratamento percutâneo (insucesso) relacionou-se com mau prognóstico, 28% de sobrevida em 1 ano. CONCLUSÃO: Correção percutânea da RPP em paciente de alto risco pode ser uma opção ao tratamento cirúrgico, principalmente em paciente com bióprotese.

Malformação arteriovenosa pulmonar como causa de acidente vascular cerebral embólico / Pulmonary arteriovenous malformation as a cause of embolic stroke

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: Paciente do sexo feminino, 31 anos, em uso de puran T4 50 mcg por dia devido a hipotireoidismo. Em novembro de 2020, deu entrada no pronto-socorro com diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico cerebelar, sendo realizada extensa investigação, sem causa aparente. O Eco transesofágico realizado em novembro de 2020 mostrou septo interatrial com descolamento da lâmina da fossa oval de 3mm sem shunt espontâneo. Quando foi realizado teste com macrobolhas (6 tentativas) com grande quantidade de bolhas chegando ao átrio esquerdo, não sendo observadas pelo forame oval.

Membrana subvalvar aórtica em adulto, diagnóstico por angiotomografia: relato de caso / Aortic subvalvular membrane in an adult, diagnosed by CT angiography: case report

INTRODUÇÃO: A angiotomografia computadorizada (AngioTC) tem mostrado seu papel de impacto no diagnóstico de cardiopatias congênitas (CC), por ser de ótima acurácia e não invasiva. A Estenose Aórtica Subvalvar (EAoS), uma CC, rara, que pode ser causa de obstrução à via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). CASO CLÍNICO: Homem,79 anos, hipertenso, com quadro de angina CCS III e síncope. Ao exame físico: sopro sistólico em foco aórtico +3/+6, irradiado para fúrcula esternal. Ecocardiograma transtorácico (ECOTT): Fração de ejeção 69%, valva aórtica trivalvular(VAo), espessadas e calcificadas, refluxo discreto, área valvar de 1,0cm2, gradiente sistólico médio 49mmHg. Devido à estenose aórtica (EAo) estágio D1, de risco intermediário, foi indicado o implante transcateter da válvula aórtica (TAVI) (IIaA). Submetido à angioTC de aorta para programação do procedimento, evidenciando uma VAo trivalvular, fusão de seus folhetos e com calcificação importante (2743 Agatston), com extensão para a VSVE, causando redução da abertura valvar, e imagem de membrana subaórtica (MSAo). Sendo assim, o procedimento de TAVI foi contraindicado e paciente foi encaminhado para cirurgia corretiva da VAo. DISCUSSÃO: A EAo e EAoS são patologias que podem condicionar gradientes hemodinâmicos na VSVE. A EAoS é responsável por 1% de todas CC, sendo 15 a 20% de todos os defeitos fixos de obstrução à VSVE e até 65% tem associação com outras malformações, como a coarctação de aorta. Devido à presença da MSAo, esta pode estar aderida ao septo interventricular ou contornar VSVE, causando disfunção importante da valva aórtica (VAo). O ECOTT é o exame de escolha para diagnosticar EAoS, porém nos casos inconclusivos, a angioTC surge como um importante método de imagem adjuvante. A excelente resolução espacial da angioTC permite avaliação funcional e anatômica, sobretudo nos casos nos quais a membrana é muito fina e muito próxima do plano valvar, podendo assim dificultar a avaliação ao ECOTT. Estudo de grande coorte (Talwar e cols) associou miectomia septal com menos recorrências e com excelente sobrevida. Como tratamento paliativo, pode ser realizada valvoplastia percutânea com balão. (Figura 1) CONCLUSÃO: A estenose subaórtica permanece um diagnóstico raro e clinicamente desafiador na população adulta. Muitas vezes, uma combinação de modalidades de imagem é necessária para o diagnóstico diferencial de obstrução do fluxo na VSVE. A angioTC cardíaca é um método de alta resolução espacial, com papel relevante no diagnóstico das cardiopatias congênitas, impactando nas decisões terapêuticas.

Extrassístoles ventriculares frequentes em atleta de alto rendimento com resolução após descondicionamento físico / Frequent ventricular extrasystoles in a high-performance athlete with resolution after physical deconditioning

INTRODUÇÃO: A Síndrome do coração de atleta devem, a princípio, ser consideradas como adaptações fisiológicas e normais ao exercício físico, sendo transitórias e sem repercussões ne gativas para a saúde do indivíduo. Pode-se apresentar como arritmias cardíacas com menor grau de complexidade, mais frequentemente, como extrassístoles ventriculares eventuais. Isoladamente, tais condições, sem a presença de outras alterações, não justificam maior limitação às atividades físicas nos indivíduos assintomáticos, nem indicam investigação subsequente. Os sujeitos sintomáticos ou nos assintomáticos que desenvolvam arritmias ventriculares complexas, como taquicardia ventricular, sustentada ou não, merecerão investigação previamente ao retorno para a prática esportiva. Isso se torna uma questão relevante na prática clínica, porque atletas com esse último tipo de arritmias citadas, na ausência de cardiopatia estrutural, geralmente representam dilemas do manejo clínico. RELATO DE CASO: Homem, 55 anos, ex atleta maratonista, dislipidêmico controlado com estatina, assintomático. Na admissão, tinha rotina de treino de corridas de 10-15km, 3 vezes na semana associado a exercícios resistidos, 2-3 vezes semanais, para condicionamento físico de competição de maratona e meia maratona, desde os anos 2000. Como exames iniciais, apresentava Holter (2007) com 9. 459 extrassístoles ventriculares(EV), 68 pareadas, com períodos de bi e trigeminismo, Teste ergométrico (TE) com capacidade de 24,61 METS, VO2 86,13, EV monomórficas frequentes durante todas as fases, ECOTT sem alterações. Orientado o descondicionamento físico por dois meses no mesmo ano, porém o paciente não seguiu as orientações e retornou com novos exames progressivamente piores, intensificando a arritmia pregressa. A partir de 2008, cessou com as atividades competitivas, prosseguido investigação com ressonância magnética miocárdica e angio-TC de coronárias sem alterações. Com o descondicionamento progressivo orientado ao longo dos 6 anos subsequentes, dentre os quais 3 anos sem realização de exercícios, evoluiu com TE e Holter a partir de 2014 sem episódios de de EV, sendo liberado para atividades de leve a moderado esforço e desde então permanece há 5 anos sem arritmias complexas. CONCLUSÃO: Acreditamos que a estratégia de descondicionamento possa ser considerada uma ferramenta clínica útil no gerenciamento de atletas com petitivos com taquiarritmias ventriculares frequentes e/ou complexas na ausência de doença cardíaca.

Bloqueio Atrioventricular (BAV) variável como manifestação inicial da Doença de Fabry / Atrioventricular Block (BAV) variableas an initial manifestation of Fabry Disease

INTRODUÇÃO: A doença de Fabry (DF) é uma patologia ligada ao cromossomo X, quando ocorre deficiência parcial ou completa da enzima alfagalactosidase A (a-GAL). O defeito resulta no acúmulo de globotriaosilceramida(GL-3) no endotélio vascular e tecidos viscerais, sendo a pele, o coração, os rins e sistema nervoso central os mais afetados. O comprometimento cardíaco manifesta-se mais comumente por hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE) e arritmias. Descrevemos um caso com apresentação atípica da DF. RELATO DO CASO: Paciente 53 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica, admitida em pronto-socorro em 2006, por episódio de fibrilação atrial aguda. Iniciou anticoagulação oral com varfarina e foi submetida à cardioversão elétrica, com sucesso inicial e recorrência posterior. Evoluiu com tonturas e BAV 2:1. Em Holter de 24 horas, foi observado ritmo sinusal, arritmia extra-sistólica supraventricular frequente e pausas sinusais, sendo mantido tratamento clínico com amiodarona e holter seriado. Realizou cintilografia miocárdica, sem alterações. Teste ergométrico evidenciou comportamento da frequência cardíaca deprimida (por efeito medicamentoso) e o TILT-TEST sensibilizado teve resposta mista. Em Holter de 2011, progrediu para BAV 1º grau, BAV 2º grau com condução AV variável, BAV 2º 2:1 com Wenckeback extremo. Ecocardiograma transtorácico demonstrou fração de ejeção do VE preservada e hipertrofia do VE excêntrica (espessura septal e de parede posterior de 9mm e massa indexada de 128,8g/m2). Optado pelo implante de marcapasso definitivo bicameral. Atualmente com 66 anos, em seguimento ambulatorial, assintomática. Pelo fato de ter sido feito diagnóstico recente de DF em parente (sobrinha neta, com 17 anos, em avaliação oftalmológica, detectada córnea verticilata), foi solicitado painel genético (NGS) que evidenciou variante patogênica em heterozigose no gene GLA, confirmando o diagnóstico de DF. CONCLUSÃO: Por ser a DF uma enfermidade rara e que cursa com espectro variado de manifestações clínicas, frequentemente está associada ao diagnóstico tardio. Geralmente, há suspeita clínica da DF no paciente com hipertrofia concêntrica de VE associada a presença de taquiarritmias ou disfunção autonômica. Nesta paciente, o quadro clínico foi completamente atípico, nos quais episódios de FA e BAVs predominaram na sua evolução. Adequado rastreio familiar e aconselhamento genético são fundamentais, nesses casos, para a detecção da doença. O uso da amiodarona,por estar relacionada à córnea verticilata, contribuiu para a dificuldade do diagnóstico diferencial.

Infarto agudo do miocárdio no atleta saudável em uso abusivo de bebida energética / Acute myocardial infarction in a healthy athlete in abusive use of energy drink

INTRODUÇÃO: Bebidas energéticas (BEs) estão ganhando popularidade a cada ano, com uma ampla base de consumidores, incluindo jovens, atletas, competidores amadores. As evidências indicam que um número significativo de indivíduos, que consomem a bebida, experimentam morbidade e/ou mortalidade associado ao uso; Como apresentado no ACC 2019, o subestudo do registro "Young MI" mostrou que em pacientes com idade menor de 40 anos, o Infarto agudo do miocárdio (IAM) estava mais associado ao uso dessas substâncias. O objetivo deste relato é demonstrar a associação do uso de energético e IAM em paciente jovem, sem outro fator de risco. RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 37 anos, proveniente de Caruaru-PE, atleta, sem fator de risco cardiovascular. Negava uso de drogas, tabagismo, apenas uso abusivo de energéticos com base de Taurina. Apresentou quadro inicial de dor epigástrica em queimação associada ou não ao esforço. Inicialmente atribuiu sintomas à gastrite, fez endoscopia digestiva alta que apresentou esofagite erosiva leve, fez uso de inibidor de bomba de prótons, sem melhora dos sintomas. Fazia "check up" de rotina, onde realizou teste ergométrico em Abril 2017, sem alterações. Em março de 2018, paciente apresentou dor precordial importante (10/10) ao jogar futebol e procurou pronto atendimento. Realizado eletrocardiograma com presença de onda T apiculada e elevação ponto J de 1. 5 mm em V2 e V3. Submetido à cineangiocoronariografia que evidenciou artéria descendente anterior (DA) com lesão importante em terço proximal, sem demais lesões. DISCUSSÃO: O uso de BEs está associado ao aumento de agregação e disfunção plaquetária, hiperglicemia, bem como um aumento no total colesterol, triglicérides e lipoproteína de baixa densidade colesterol. A maioria dos efeitos biológicos das BEs é aparentemente mediada por um efeito inotrópico positivo na função cardíaca, que implica aumento da frequência cardíaca, do débito cardíaco e contratilidade, volume sistólico e pressão arterial. Worthley et al. Administrou uma lata de BE sem açúcar a 15 adultos jovens saudáveis e observou que a agregação plaquetária foi substancialmente aumentada até para 134%, enquanto a função endotelial foi inibida. Compostos das BEs como a taurina, a carnitina, e a glicuronolactona promovem disfunção endotelial e aterosclerose. CONCLUSÃO: Esse relato tem como objetivo dar ênfase ao desencorajamento do uso de bebidas energéticas, sendo possível fator causal de IAM em indivíduos saudáveis.

Variante genética da doença do olho de peixe: relato de caso / Genetic variant of fisheye disease: case report

INTRODUÇÃO: Os níveis de colesterol ligados à lipoproteína de alta densidade (HDL-c) estão inversamente associados a elevado risco de doenças cardiovasculares (DCV). Dentre as causas de baixos níveis de HDL-c está a deficiência familiar de lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT), enzima responsável pela esterificação do colesterol livre na superfície de lipoproteínas; sua deficiência leva ao rápido catabolismo das apolipoproteínas AI e AII, principais constituintes do HDL. Existem duas formas de déficit de LCAT: familiar, caracterizada por opacidades corneanas, anemia hemolítica e insuficiência renal; e doença olho de peixe, quando ocorre em homozigose, cursando com baixos níveis de HDL-c, nefropatia e opacidades em córneas. A doença coronariana geralmente não faz parte do fenótipoda síndrome do olho de peixe, mas pode ocorrer em algumas mutações, mesmo em heterozigotos. MÉTODOS: Realizada pesquisa em SciELO e PubMed sobre o tema e revisão de prontuário. RESULTADOS (RELATO): Paciente 35 anos, feminino, com antecedentes de nefrolitíase e depressão, encaminhada para hospital terciário de cardiologia para investigação de síncope. Exame físico inicial evidenciou arcos corneanos bilaterais, sem outros achados. Tilt Test positivo para síncope cardioinibitória. Para investigação de achado em exame físico foram solicitados exames laboratoriais, sendo evidenciados colesterol total = 61, HDL-c=05 e LDL-c=44. Realizou tomografia para avaliação de escore de cálcio, com resultado normal. Fundo de olho documentou arco corneano em ambos os olhos e Van Herick IV bilateral (figura 1), sugerindo doença do olho de peixe. Em teste genético foi evidenciado variante no gene da LCAT, com troca de Arginina por Histidina na posição 246 (Arg246His), previamente associada a HDL-c baixo em famílias italiana e portuguesa, levando a um fenótipo similar à doença do olho de peixe, em geral não associado a DCV. Paciente mantém seguimento ambulatorial, sem evidências clínicas ou subclínicas de aterosclerose ou eventos cardiovasculares até o momento, função renal e acuidade visual normais. CONCLUSÃO: A doença do olho de peixe e suas variantes são raras e caracterizam-se por níveis extremamente baixos de HDL-c. O impacto quanto à elevação do risco cardiovascular ainda não é consenso na literatura. O diagnóstico torna-se importante para a pesquisa de aterosclerose subclínica, identificação e tratamento complicações e pesquisa da doença em familiares. No caso relatado, paciente diagnosticada com variante de doença do olho de peixe, sem evidências de aterosclerose até o momento.

Diagnóstico de hipotireoidismo em investigação etiológica de insuficiência cardíaca - relato de caso / Diagnosis of hypothyroidism in etiologic investigation of heart failure - case report

INTRODUÇÃO: Doenças tireoidianas são comumente diagnosticadas na prática médica. Estima-se que o hipotireoidismo clínico acomete cerca 3% da população feminina. Através de mecanismos variados, pode levar a alterações cardiovasculares como: redução da contratilidade miocárdica e débito cardíaco, aumento da resistência vascular periférica, além de aterosclerose e doença arterial coronariana. RELATO DE CASO: Paciente de 74 anos, hipertensa, dislipidêmica, diabética e ex-tabagista, procurou pronto--socorro cardiológico devido dispneia classe funcional II e dispneia paroxística noturna havia 1 mês, associado a mal estar e dor torácica atípica havia 24 horas. Na admissão, apresentava-se em anasarca, estável hemodinamicamente e eletrocardiograma com ritmo de fibrilação atrial de alta resposta ventricular (FAARV). Após avaliação inicial, foi também diagnosticada com síndrome cardiorrenal tipo 1. O ecocardiograma evidenciava função sistólica preservada com hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, sem outras alterações. Após compensação clínica e laboratorial, recebeu alta hospitalar e encaminhada para seguimento ambulatorial. Dois meses após, retornou em pronto-socorro com piora da dispneia (classe funcional IV). Em novo ecocardiograma (TABELA 1), apresentava fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) de 29% e derrame pericárdico moderado sem repercussão hemodinâmica, com lâmina de 16 milímetros (mm). ng/dl, Exames laboratoriais evidenciaram TSH > 100 mU/L e T4L < 0,04 sendo então iniciado imediatamente tratamento com Levotiroxina, associado ao manejo clínico de insuficiência cardíaca. Durante a internação, apresentou melhora clínica, redução dos níveis de TSH e do derrame pericárdico, além do retorno da FEVE ao valor basal, confirmado em ecocardiograma de controle. Dois meses após a alta hospitalar, encontrava-se mU/L assintomática, em uso de Levotiroxina 100 mcg ao dia, com níveis de TSH 6, 88 e ng/dl, T4L 1,42 e ecocardiograma realizado ambulatorialmente (TABELA 2) evidenciava derrame pericárdico discreto e lâmina de 04mm. CONCLUSÃO: O rastreio de alterações tireoidianas deve fazer parte da investigação rotineira de insuficiência cardíaca, visto que mesmo o hipotireoidismo subclínico pode causar repercussão cardiovascular significativa e a implementação de terapia específica traz bons resultados, muitas vezes com reversão do quadro.

Bradicardia extrema em atleta de alto rendimento / Extreme bradycardia in high performance athlete

INTRODUÇÃO: A prática de atividade física intensa e prolongada gera adaptações anatômicas, elétricas e funcionais no coração do atleta decorrentes da sobrecarga hemodinâmica repetitiva. São adaptações fisiológicas e reversíveis com o descondicionamento físico. Em alguns casos o remodelamento do coração de atleta pode atingir níveis extremos e mimetizar achados fenotípicos de algumas doenças. As manifestações eletrocardiográficas mais frequentes são decorrentes do aumento de tônus vagal, tais como bradicardia sinusal, bloqueios atrioventriculares benignos e repolarização precoce. RELATO DE CASO: Homem, 49 anos de idade, sem comorbidades, praticante de corrida de rua seis vezes por semana, com carga de 15 a 25 quilômetros diários, associado a exercícios resistidos em três treinos semanais. Iniciou acompanhamento cardiológico em 2008, aos 38 anos de idade. Apresentava-se assintomático e exame físico com frequência cardíaca (FC) de 43 batimentos por minuto (bpm). Na admissão, realizou eletrocardiograma, teste ergométrico, ecocardiograma e holter, todos normais. Foi acompanhado por mais de 10 anos com consultas ambulatoriais e exames complementares rotineiramente e liberado para prática esportiva. No teste ergométrico em 2019, protocolo rampa, atingiu mais de 23 MET, VO2 maior do que 81ml/kg.min1, sem alterações de ST, extrassístoles ventriculares isoladas e pareadas polimórficas raras e comportamento clínico/hemodinâmico normal. Durante o seguimento não apresentou intercorrências cardiovasculares e se manteve assintomático, sem alterações no exame físico, exceto pela exacerbação de bradicardia, apresentando FC 27bpm em consulta. CONCLUSÃO: A bradicardia extrema deste paciente (27bpm) está em um ponto de corte abaixo do estabelecido pela Diretriz Brasileira em Cardiologia do Esporte como fisiológico (FC >30bpm), porém com a devida investigação e acompanhamento por equipe especializada, é seguro a liberação para a prática esportiva. Este relato reforça a importância da avaliação cardiovascular, capaz de distinguir condições patológicas das adaptações fisiológicas frente ao exercício de alta intensidade, evitando exames e/ou tratamentos desnecessários e limitação/proibição do exercício sem indicação. (AU)